実施事務

給付関係書類

居宅介護サービス計画届出関連

居宅介護サービス計画届出書

WORD (66.0KB)

PDF (51.3KB)

居宅介護サービス計画届出書(小規模多機能等用)

WORD (69.0KB)

PDF (63.6KB)

介護予防サービス計画届出書

WORD (71.5KB)

PDF (56.5KB)

介護予防サービス計画届出書(小規模多機能等用)

WORD (69.5KB)

PDF (63.9KB)

住宅改修関連

住宅改修実施届出書(施工前届出)

WORD (18.2KB)

PDF (64.6KB)

住宅改修費支給申請書(施工後申請)

WORD (17.7KB)

PDF (72.5KB)

理由書

EXCEL (72.0KB)

PDF(表面) (106.8KB)

PDF(裏面) (149.5KB)

承諾書(住宅所有者多数の場合)

WORD (15.5KB)

PDF (33.5KB)

承諾書(賃貸住宅の場合)

WORD (22.8KB)

PDF (56.6KB)

「住宅改修に要する費用の見積もり」の標準様式

EXCEL (15.9KB)

福祉用具(購入・貸与)関連

福祉用具購入費支給申請書

WORD (20.1KB)

PDF (70.5KB)

指定福祉用具貸与費に係る算定可否確認申請書

WORD (47.5KB)

PDF (72.8KB)

振込口座変更関連

誓約書【申請書+記載例】

PDF (69.5KB)

振込口座変更届【申請書+記載例】

PDF (63.6KB)

委任状【申請書+記載例】

PDF (33.5KB)

給付制限(支払方法の変更)関連

居宅介護サービス費等支給申請書(支払方法変更)

WORD (37.5KB)

PDF (56.4KB)

支払方法変更終了申請書

WORD (25.0KB)

PDF (149.7KB)

債権者登録申請書

EXCEL (57.5KB)

PDF (53.8KB)

第三者行為(交通事故等が原因の介護保険利用)関連

第三者行為による被害届【申請書+記載例】

PDF (82.7KB)

事故発生状況報告書【申請書+記載例】

PDF (56.7KB)

念書(兼同意書)【申請書+記載例】

PDF (82.5KB)

負担限度額認定関連

負担限度額認定申請書+同意書(7月31日まで)

 

WORD (48.5KB)

PDF (81.0KB)

記載例 (181.9KB)

負担限度額認定申請書+同意書(8月1日から)

 

収入等申告書

EXCEL (25.0KB)

PDF (49.8KB)

記載例 (72.8KB)

負担限度額等差額支給申請書

WORD (43.0KB)

PDF (63.1KB)

社会福祉法人等利用者負担軽減関連

社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書

EXCEL (32.0KB)

PDF (78.2KB)

記載例 (93.3KB)

このページに関するお問い合わせ

  • 介護保険課
  • 住所: 〒440-0806 愛知県豊橋市八町通2丁目16番地(豊橋市職員会館5階)
  • 電話番号:
    給付グループ0532-26-8468・8469
  • FAX番号: 0532-26-8475
  • メールアドレス: kaigohoken@union.higashimikawa.lg.jp