実施事務
給付関係書類
居宅介護サービス計画届出関連
居宅介護サービス計画届出書
居宅介護サービス計画届出書（小規模多機能等用）
介護予防サービス計画届出書
介護予防サービス計画届出書（小規模多機能等用）
住宅改修関連
住宅改修実施届出書（施工前届出）
住宅改修費支給申請書（施工後申請）
住宅改修費支給申請書（施工後申請）（受領委任払用）
理由書
承諾書（住宅所有者多数の場合）
承諾書（賃貸住宅の場合）
「住宅改修に要する費用の見積もり」の標準様式
EXCEL （Excel 15.9KB）
福祉用具（購入・貸与）関連
福祉用具購入費支給申請書
福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）
排泄予測支援機器購入に係る対応について
支給申請時に申請書やカタログ、領収書等のほかに下記１及び２の書面を提出してください。
１ 居宅要介護者等の膀胱機能を確認できる書面（いずれか１点）
ア 介護認定審査における主治医の意見書
イ サービス担当者会議等における医師の所見
ウ 介護支援専門員等が聴取した居宅介護サービス計画等に記載する医師の所見
エ 個別に取得した医師の診断書 等
２ 試用状況等の確認ができる書面（いずれか１点）
ア 令和４年３月３１日付け事務連絡 介護保険制度の福祉用具・住宅改修に掛かるQ&Aの送付について 「別添 排泄予測支援機器 確認調書」
イ 申請書や福祉用具販売計画等に上記アの「別添 排泄予測支援機器 確認調書」と同様のことを記載されていること。
介護保険最新情報vol.1059.PDF （PDF 578.4KB）
特定福祉用具販売の種目追加について（令和６年４月１日）
介護保険最新情報vol.1213をご参照ください。
指定福祉用具貸与費に係る算定可否確認申請書
振込口座変更関連
誓約書【申請書＋記載例】
PDF （PDF 69.6KB）
振込口座変更届【申請書＋記載例】
PDF （PDF 63.6KB）
委任状【申請書＋記載例】
PDF （PDF 33.5KB）
給付制限（支払方法の変更）関連
居宅介護サービス費等支給申請書（支払方法変更）
支払方法変更終了申請書
債権者登録申請書
第三者行為（交通事故等が原因の介護保険利用）関連
第三者行為による被害届【申請書＋記載例】
PDF （PDF 82.2KB）
事故発生状況報告書【申請書＋記載例】
PDF （PDF 56.4KB）
念書（兼同意書）【申請書＋記載例】
PDF （PDF 82.1KB）
負担限度額認定関連
負担限度額認定申請書＋同意書
負担限度額等差額支給申請書
社会福祉法人等利用者負担軽減関連
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
収入等申告書
このページに関するお問い合わせ
- 介護保険課
- 住所： 〒440-0806 愛知県豊橋市八町通2丁目16番地（豊橋市職員会館5階）
- 電話番号：
給付グループ 0532-26-8468・8469 - FAX番号： 0532-26-8475
- メールアドレス： kaigohoken@union.higashimikawa.lg.jp