実施事務
加算の届出様式について
加算届で使用する様式です。
必要な添付書類一覧及び標準様式・参考様式については下部リンクよりご確認ください。
加算様式
加算様式１ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 68.0KB）
加算様式２－１（令和６年４月・５月分） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） （Excel 149.4KB）
加算様式２－１（令和６年６月以降分） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援） （Excel 167.3KB）
加算様式２－２（令和６年４月・５月分） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 85.9KB）
加算様式２－２（令和６年６月以降分） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス） （Excel 92.1KB）
加算様式２－３（令和６年４月・５月分） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （Excel 105.0KB）
加算様式２－３（令和６年６月以降分） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス） （Excel 93.6KB）
加算様式３ 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る届出書 （Excel 64.5KB）
加算様式４（令和６年４月・５月分） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る一覧表 （Excel 92.7KB）
加算様式４（令和６年６月以降分） 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る一覧表 （Excel 33.3KB）
加算参考様式
加算参考様式１ 定期巡回・随時対応サービスに関する状況に係る届出書 （Excel 27.5KB）
加算参考様式３ 特定事業所加算（Ⅰ）～（Ⅳ）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 24.9KB）
加算参考様式４－１ 特定事業所加算（人材要件） （Excel 33.0KB）
加算参考様式４－２ 特定事業所加算（Ⅲ）（Ⅳ）に係る計算書（訪問介護） （Excel 41.5KB）
加算参考様式５ 重度要介護者等対応要件の割合に関する計算書（特定事業所加算（Ⅰ）・（Ⅲ）） （Excel 19.1KB）
加算参考様式６ 特定事業所加算（重度対応要件2） （Excel 34.0KB）
加算参考様式７ 中山間地域の小規模事業所（規模） （Excel 32.0KB）
加算参考様式１０ 看護体制強化加算に係る届出書（訪問看護） （Excel 17.0KB）
加算参考様式１１ 緊急時（介護予防）訪問看護加算・緊急時対応加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 （Excel 22.5KB）
加算参考様式１２ 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所連携に係る届出書 （Excel 28.5KB）
加算参考様式１６ 移行支援加算計算書（通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション） （Excel 29.5KB）
加算参考様式１８ 通所介護の算定区分確認表 （Excel 54.5KB）
加算参考様式１９ 通所介護の算定区分確認表【新規事業者用】 （Excel 29.5KB）
加算参考様式２０ 中重度者ケア体制加算・認知症加算に係る届出書 （Excel 34.5KB）
加算参考様式２１ 中重度者ケア体制加算計算書 （Excel 26.0KB）
加算参考様式２２ 認知症加算計算書 （Excel 26.5KB）
加算参考様式２３ ADL維持等加算に係る届出書（地域密着型）通所介護事業所） （Excel 13.7KB）
加算参考様式２７ 通所リハビリテーションの算定区分確認表（R6.6~） （Excel 34.4KB）
加算参考様式２８ 通所リハビリテーションの算定区分確認表【新規事業者用】（R6.6~） （Excel 27.1KB）
加算参考様式３１ 看護体制加算に係る届出書（短期入所生活介護） （Excel 38.3KB）
加算参考様式３２－１ 認知症専門ケア加算に係る届出書（訪問介護・訪問入浴・定期巡回・夜間対応型） ※4.19修正 （Excel 19.5KB）
加算参考様式３２－２ 認知症専門ケア加算に係る届出書（短期入所・特定施設、GH・特養・老健・介護医療院） （Excel 19.0KB）
加算参考様式３７ 夜勤職員配置加算算定表（短期入所生活介護・介護老人福祉施設） （Excel 44.0KB）
加算参考様式３８ 夜間看護体制加算に係る届出書 （Excel 15.8KB）
加算参考様式３９ 看取り介護体制に係る届出書 （Excel 14.9KB）
加算参考様式４０ 短期利用特定施設入居者生活介護にかかる届出書 （Excel 28.5KB）
加算参考様式４２ 特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 （Excel 19.3KB）
加算参考様式４３ 日常生活継続支援加算計算書 （Excel 37.5KB）
加算参考様式４４ 栄養マネジメント体制に関する届出書 （Excel 16.1KB）
加算参考様式４５ 看護体制加算に係る届出書（介護老人福祉施設） （Excel 11.3KB）
加算参考様式４６ 看取り介護体制に係る届出書（介護老人福祉施設） （Excel 15.4KB）
加算参考様式４７ 入居継続支援加算に係る届出書 （Excel 21.0KB）
加算参考様式４８ 入居継続支援加算計算書 （Excel 32.5KB）
加算参考様式４９ 障害者生活支援体制加算に係る届出書 （Excel 31.5KB）
加算参考様式５０ 配置医師緊急時対応加算に係る届出書（介護老人福祉施設） （Excel 12.1KB）
加算参考様式５１ 褥瘡マネジメント加算に関する届出書 （Excel 17.2KB）
加算参考様式５６ 老健（療養型）の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算（Ⅱ）に係る届出 （Excel 14.2KB）
加算参考様式５７－１ 介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（～R6.9） （Excel 36.0KB）
加算参考様式５７－２ 介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（R6.10～） （Excel 33.4KB）
加算参考様式５８ 夜勤職員配置加算算定表（短期入所療養介護・介護老人保健施設） （Excel 30.0KB）
加算参考様式６１ 看護体制及びサテライト体制に係る届出書（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 15.3KB）
加算参考様式６４ 看護小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書 （Excel 34.0KB）
加算参考様式６５ 小規模多機能型居宅介護各種加算体制届出書 （Excel 25.5KB）
加算参考様式６６ 総合マネジメント体制強化加算に係る届出書 （Excel 20.4KB）
加算参考様式６７ 短期利用型の届出書 （Excel 22.0KB）
加算参考様式６９ 中山間地域の小規模事業所（規模） （Excel 30.0KB）
加算参考様式７０ 初期認知症支援加算に関する届出書 （Excel 35.5KB）
加算参考様式７５ 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 （Excel 22.1KB）
加算参考様式７７ 特定事業所加算（Ⅴ）に係る届出書（訪問介護事業所） （Excel 16.8KB）
加算参考様式７８ 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （Excel 19.5KB）
加算参考様式７９ 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出書 （Excel 20.8KB）
加算参考様式８０ テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 （Excel 27.5KB）
加算参考様式８１ 情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 （Excel 41.5KB）
加算参考様式８２ 特定事業所加算(A)に係る届出書（居宅介護支援事業所） （Excel 17.2KB）
加算参考様式８３ サービス提供体制強化加算に関する届出書（（地域密着型）通所介護、通所リハ、認知デイ） （Excel 18.7KB）
加算参考様式８４ サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問入浴・夜間対応型訪問介護・定期巡回） （Excel 21.1KB）
加算参考様式８５ サービス提供体制強化加算に関する届出書（訪問看護、訪問リハ、療養通所介護） （Excel 19.1KB）
加算参考様式８６ サービス提供体制強化加算に関する届出書（特定施設・認知症対応型共同生活介護） （Excel 19.8KB）
加算参考様式８７ サービス提供体制強化加算に関する届出書（短期入所・特養・老健・介護医療院） （Excel 22.3KB）
加算参考様式８８ サービス提供体制強化加算に関する届出書（小規模多機能、看護小規模多機能） （Excel 19.7KB）
加算参考様式８９ サービス提供体制強化加算計算書 （Excel 26.9KB）
加算参考様式９０ 日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 16.3KB）
加算参考様式９１ テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 （Excel 25.6KB）
加算参考様式９２－１ 介護医療院Ⅰ型の基本施設サービス費に係る届出書 （Excel 19.7KB）
加算参考様式９２－２ 介護医療院Ⅰ型届出別添 （Excel 16.1KB）
加算参考様式９３－１ 介護医療院Ⅱ型の基本施設サービス費に係る届出書 （Excel 17.5KB）
加算参考様式９３－２ 介護医療院Ⅱ型別添 （Excel 17.8KB）
加算参考様式９４ テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 （Excel 18.8KB）
加算参考様式９５ 介護老人保健施設（基本型・在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出【R3.10～】 （Excel 34.2KB）
加算参考様式９７ 病院又は診療所における短期入所療養介護（療養機能強化型）の基本施設サービス費に係る届出 （Excel 21.5KB）
加算参考様式９８ 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少に関する届出書 （Excel 48.6KB）
加算参考様式１００ サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防通所サービス） （Excel 18.2KB）
加算参考様式１０１ 生活相談員配置等加算に係る届出書 （Excel 25.0KB）
加算参考様式１０２ 中重度ケア体制加算に係る届出書 （Excel 25.3KB）
加算参考様式１０３ 中重度計算書 （Excel 27.1KB）
加算参考様式１０４ 認知症加算に係る届出書（（地域密着型）通所介護） （Excel 20.5KB）
加算参考様式１０５ 認知症計算書 （Excel 27.3KB）
加算参考様式１０６ 医療連携強化加算に係る届出書 （Excel 24.2KB）
加算参考様式１０７ 看取り連携体制加算に係る届出書（訪問入浴・短期入所生活・小規模多機能） （Excel 15.9KB）
加算参考様式１０８ 訪問体制強化加算に係る届出書 （Excel 26.2KB）
加算参考様式１０９ 夜間支援体制加算に係る届出書（（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 19.9KB）
加算参考様式１１０ 看取り介護加算に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 14.9KB）
加算参考様式１１１－１ 医療連携体制加算（Ⅰ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 19.6KB）
加算参考様式１１１－２ 医療連携体制加算（Ⅱ）に係る届出書（認知症対応型共同生活介護事業所） （Excel 15.1KB）
加算参考様式１１２ 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書 （Excel 21.6KB）
加算参考様式１１３ 口腔連携強化加算に関する届出書 （Excel 16.9KB）
加算参考様式１１４ 専門管理加算に係る届出書 （Excel 14.3KB）
加算参考様式１１５ 遠隔死亡診断補助加算に係る届出書 （Excel 13.3KB）
加算参考様式１１６ 生産性向上推進体制加算に係る届出書 （Excel 21.6KB）
加算参考様式１１７ 高齢者施設等感染対策向上加算に係る届出書 （Excel 20.1KB）
加算参考様式１１８ 認知症チームケア推進加算に係る届出書 （Excel 17.4KB）
加算参考様式１１９ 認知症加算（Ⅰ）・（Ⅱ）に係る届出書（小規模多機能・看護小規模多機能） （Excel 18.9KB）
関連リンク
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